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柳州科爾特鍛造機(jī)械有限公司“2.15”機(jī)械撞擊致傷一般事故調(diào)查報(bào)告

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2023年2月15日上午8時(shí)44分左右，在柳城縣沙埔鎮(zhèn)的柳州科爾特鍛造機(jī)械有限公司內(nèi)，發(fā)生一起機(jī)械撞擊事故，造成1人受傷。

根據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)規(guī)定，柳城縣人民政府成立柳州科爾特鍛造機(jī)械有限公司“2.15”機(jī)械撞擊致傷一般事故調(diào)查組（以下簡稱：事故調(diào)查組，名單見附件一），由縣人民政府常務(wù)副縣長李季任調(diào)查組組長，成員由縣應(yīng)急局、人社局、總工會、科工貿(mào)局、沙埔鎮(zhèn)政府等相關(guān)人員組成，對事故展開全面調(diào)查。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，對事故當(dāng)事人及事故相關(guān)人員進(jìn)行調(diào)查取證，并對事發(fā)地點(diǎn)進(jìn)行了實(shí)地勘查。通過調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故的原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任單位及責(zé)任人的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了防范和整改措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、事故發(fā)生單位概況與事故類別

（一）事故發(fā)生單位概況

名??? 稱：柳州科爾特鍛造機(jī)械有限公司

類??? 型：其他有限責(zé)任公司

單位地址：柳城縣沙埔工業(yè)園區(qū)

法定代表人：周志璧

主要負(fù)責(zé)人：龍雪華

注冊資金：壹仟萬圓整

成立日期：2013年03月06日

經(jīng)營范圍:汽車配件（以審批機(jī)關(guān)核定的范圍為準(zhǔn)）、工程機(jī)械、港口及礦山機(jī)械配件制造、銷售；精密鍛鑄件材料的制造和銷售；再生物質(zhì)回收與銷售；九座以上乘用車銷售。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動(dòng)。）（詳見企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照副本，統(tǒng)一社會信用代碼：9145022206356513XA（1-1）。

（二）事故發(fā)生地點(diǎn)基本情況：

?? 事故發(fā)生地點(diǎn)是柳州科爾特鍛造機(jī)械有限公司內(nèi)的造型車間。

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二、事故經(jīng)過及事故認(rèn)定

2023年2月15日上午8時(shí)44分左右，柳州科爾特鍛造機(jī)械有限公司維修工馮才勝在造型車間對提升機(jī)進(jìn)行維修時(shí)，被行車檢修平臺撞擊致傷。

發(fā)現(xiàn)事故情況后，維修班組長宋一寧讓維修電工鄧仕平立即撥打120急救，柳城縣人民醫(yī)院120急救車于9時(shí)15分左右到達(dá)現(xiàn)場將傷者馮才勝送至柳城縣人民醫(yī)院進(jìn)行急救，當(dāng)日轉(zhuǎn)院至柳州市人民醫(yī)院，經(jīng)柳州市人民醫(yī)院診斷傷者馮才勝創(chuàng)傷性腎破裂、創(chuàng)傷性脾破裂、肋骨骨折，符合《GB6441-86》企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)5.2重傷事故標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。

三、傷者基本情況及事故造成的人員受傷和直接經(jīng)濟(jì)損失

四、事故類別：機(jī)械撞擊。

五、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組對事故現(xiàn)場進(jìn)行勘查，相關(guān)人員的詢問調(diào)查以及有關(guān)取證材料分析，認(rèn)定事故發(fā)生原因如下：

（一）直接原因

柳州科爾特鍛造機(jī)械有限公司未制定設(shè)備停機(jī)，檢修交叉作業(yè)的管理規(guī)定。維修工馮才勝檢修提升機(jī)時(shí)未告知交叉作業(yè)崗位的行車澆具工陳鐵韌，致使馮才勝在檢修時(shí)被陳鐵韌操作行車撞傷,導(dǎo)致事故的發(fā)生。

（二）間接原因

1、柳州科爾特鍛造機(jī)械有限公司未落實(shí)設(shè)備設(shè)施維修、檢修安全制度，維修班組長宋一寧在施工檢修作業(yè)前，未針對每個(gè)檢修維修項(xiàng)目和具體的作業(yè)內(nèi)容，選用合適的作業(yè)方法，充分識別并列出作業(yè)過程和區(qū)域及環(huán)境中存在危害因素，制定詳細(xì)的安全防范措施及相應(yīng)的作業(yè)程序；檢修施工未嚴(yán)格執(zhí)行作業(yè)許可證制度；施工檢修現(xiàn)場未指定專人監(jiān)護(hù)。

2、柳州科爾特鍛造機(jī)械有限公司主要負(fù)責(zé)人龍雪華未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未有效督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，安全培訓(xùn)內(nèi)容未能涉及到細(xì)分崗位，未督促落實(shí)公司制定的設(shè)備設(shè)施維修、檢修安全制度。

（三）事故性質(zhì)

根據(jù)發(fā)生事故的原因分析，調(diào)查認(rèn)定，柳州科爾特鍛造機(jī)械有限公司“2.15”機(jī)械撞擊致傷一般事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、事故的責(zé)任認(rèn)定及責(zé)任追究

(一) 柳州科爾特鍛造機(jī)械有限公司未落實(shí)設(shè)備設(shè)施維修、檢修安全制度，在施工檢修作業(yè)前，未針對每個(gè)檢修維修項(xiàng)目和具體的作業(yè)內(nèi)容，選用合適的作業(yè)方法，充分識別并列出作業(yè)過程和區(qū)域及環(huán)境中存在危害因素，制定詳細(xì)的安全防范措施及相應(yīng)的作業(yè)程序；檢修施工未嚴(yán)格執(zhí)行作業(yè)許可證制度；施工檢修現(xiàn)場未指定專人監(jiān)護(hù)，導(dǎo)致事故發(fā)生。公司對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由柳城縣應(yīng)急管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)的相關(guān)規(guī)定，對該公司給予行政處罰。

(二) 經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查取證，柳州科爾特鍛造機(jī)械有限公司的主要負(fù)責(zé)人龍雪華未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二章第十八條規(guī)定：未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議由柳城縣應(yīng)急管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)的相關(guān)規(guī)定，對主要負(fù)責(zé)人龍雪華給予行政處罰。

(三)維修班組長宋一寧、行車澆具工陳鐵韌兩人安全意識淡薄，未認(rèn)真執(zhí)行充分識別并列出作業(yè)過程和區(qū)域及環(huán)境中存在危害因素，制定詳細(xì)的安全防范措施及相應(yīng)的作業(yè)程序，對事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，建議柳州科爾特鍛造機(jī)械有限公司按照公司管理規(guī)定進(jìn)行處理。

七、事故防范和整改措施

1、柳州科爾特鍛造機(jī)械有限公司及主要負(fù)責(zé)人龍雪華要從這件事故中吸取教訓(xùn)，認(rèn)真貫徹落實(shí)各種安全生產(chǎn)管理制度，提升安全管理水平，加大和加強(qiáng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，深入開展隱患大排查，加大對生產(chǎn)現(xiàn)場日常安全監(jiān)管及檢查力度。

2、建議相關(guān)行業(yè)監(jiān)管部門和屬地鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府加大對相關(guān)行業(yè)的監(jiān)管力度，督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，加強(qiáng)對企業(yè)從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育，對企業(yè)存在違章指揮、違章操作、違反勞動(dòng)紀(jì)律的“三違”行為進(jìn)行一次清理和整頓，使企業(yè)形成良好的作業(yè)氛圍，確保生產(chǎn)安全，杜絕類似事故再次發(fā)生。

附件一：柳州科爾特鍛造機(jī)械有限公司“2.15”機(jī)械撞擊致傷一般事故調(diào)查組成員名單

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柳州科爾特鍛造機(jī)械有限公司“2.15”機(jī)械撞擊致傷一般事故調(diào)查組

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附件一：

柳州科爾特鍛造機(jī)械有限公司“2.15”機(jī)械撞擊致傷一般事故調(diào)查組成員名單

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