柳州金特新型耐磨材料股份有限公司“12·23”一氧化碳中毒死亡一般事故調(diào)查報告

料股份有限公司“12·23”一氧化碳中毒死亡一般事故調(diào)查報告2020年12月23日上午7時40分左右，位于我縣工業(yè)區(qū)沙埔片區(qū)內(nèi)的柳州金特新型耐磨材

料股份有限公司廠房內(nèi)發(fā)生一起一氧化碳中毒事故，造成1人死亡。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)規(guī)定，柳城縣人民政府成立柳州金特新型耐磨材料股份有限公司“12·23”一氧化碳中毒死亡一般事故調(diào)查組（以下簡稱：事故調(diào)查組，名單見附件一），由縣委常委、縣人民政府副縣長胡偉華任調(diào)查組組長，成員由縣政府辦、公安局、應(yīng)急局、人社局、總工會、科工

貿(mào)局、工管委、沙埔鎮(zhèn)政府等相關(guān)人員組成，對事故展開全面調(diào)查。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，對事故當事人及事故相關(guān)人員進行調(diào)查取證，并對事發(fā)地點進行了實地勘查。通過調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故的原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任單位及責任人的處理建議，并針對事故原因及暴

露出的突出問題，提出了防范和整

改措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報

告如下：一、事故發(fā)生單位概況與事故類別（一

）事故發(fā)生單位概況名??稱：柳州金特

新型耐磨材料股份有限公司類 ??

型：股份有限公司

（非上市）單位地址：柳城縣工業(yè)區(qū)

沙埔片區(qū)內(nèi)法定代表人：何擁軍成立日期：2010年07月21日經(jīng)營范圍:耐磨材料生產(chǎn)與銷售；結(jié)構(gòu)性金屬制品制造、機械制造、加工、銷售。（詳見企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照副本

，統(tǒng)一社會信用代碼：9145020

05594113456

）。?? （二）事故發(fā)生地點基本情況：二、事故經(jīng)過及救援情況2020年12月23日上午7點20分左右，柳州金特新型耐磨材料股份有限公司熔煉車間的司爐工周紀平與上一班司爐工賈全坤進行交接班時，發(fā)現(xiàn)司爐工賈全坤暈倒在熔煉車間沖天爐作業(yè)平臺上。之后，司爐工周紀平馬上組織人員把賈全坤抬下沖天爐作業(yè)平臺，接著總經(jīng)理何云峰開車把賈全坤送到沙埔鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行搶救。7點4

0分左右，沙埔鎮(zhèn)衛(wèi)生院確認賈全坤因一氧化碳中毒搶救

濟損失賈全坤死亡男65歲河北省邯

鄲市邯鄲縣康莊鄉(xiāng)員工80萬

元四、事故類別：一氧化碳中毒死亡。五、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)經(jīng)事故調(diào)查組對事故現(xiàn)場進行勘查，相

關(guān)人員的詢問調(diào)

查以及有關(guān)取證材料分析，認定事故發(fā)生原因如下：（一）直接原因員工賈

全坤違反安全操

作規(guī)程，擅自登上沖天爐作業(yè)平臺，導致事故發(fā)生。（二）間接原因柳州金特新型耐磨材料股份有限公司管理不到位，未制定有沖天爐發(fā)生故障時的維修與上報制度，未督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；作業(yè)現(xiàn)場安

全監(jiān)管不到位，

未及時發(fā)現(xiàn)并制止員工進行違章作業(yè)導致事故發(fā)生。（三）事故性質(zhì)根據(jù)發(fā)生事故的原因分析，調(diào)查認定，柳州金特新型耐磨材料股份有限公司“

12·23”一氧化碳中毒傷亡

一般事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。六、事故的責任認定及責任追究(一)柳州金特新型耐磨材料股份有限公司管理不到位，未督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，且未制定有沖天爐發(fā)生故障時的維修與上報制度；并且作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)管不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并制止員工進行違章作業(yè)導致事故發(fā)生，對事故的發(fā)生負有責任。建議由柳城縣應(yīng)急管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)

的相關(guān)規(guī)定，對柳州金特新型耐磨材料股份有限公司給予行政處罰。（二）柳州金特新型耐磨材料股份有限公司主要負責人何擁軍未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，未依法履行安全生產(chǎn)管理職責。建議由柳城縣應(yīng)

急管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)的相關(guān)規(guī)定，對其給予行政處罰。（三）賈全坤安全意識淡薄，違反安全操作規(guī)程，導致事故發(fā)生，對事

故的發(fā)生負有直接責任，

因其已在事故中死亡，故不再追究其責任

。七、事故防范和整改措施1、制定完善各種規(guī)章制度和操作規(guī)程。2、加強教育培訓，提高安全意識。柳州金特新型耐磨材料股份有限公司要嚴格落實本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃，如實記錄員工的安全生產(chǎn)教育和培訓情況，對

未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓合格的從業(yè)人員，一律不得安排上崗作業(yè)。3、柳州金特新型耐磨材料股份有限公司主要負責人何擁軍要從這件事故中吸取教訓，建立健全相關(guān)規(guī)章制度和操作規(guī)程，認真貫徹落實各種安全生產(chǎn)管理制度，提升企業(yè)本質(zhì)安全，加大和加強安全生產(chǎn)教育和培訓，深入開展隱患大排查，加大對生產(chǎn)現(xiàn)場日常安全監(jiān)管及檢查力度，加強場內(nèi)作業(yè)票證的審

核及相關(guān)作業(yè)的安全巡查和督促整改工作，防止類似事故再次發(fā)生。附件一：柳州金特新型耐磨材料股份

有限

公司“12·23”一氧化碳中毒死亡一般事故調(diào)查組成員名

單??柳州金特新型耐磨

材料股份有限公司“1

2·23

”一氧化碳中毒死亡一般事故調(diào)查組2021年4月13日附件一：柳州金特新型耐磨材料股份

有限公司“12·23”一氧化碳中毒傷亡一

境縣安全生產(chǎn)執(zhí)法監(jiān)察大隊副隊長成員何 建縣應(yīng)急局工貿(mào)股股長