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柳城縣鴻源鑫磊石材有限公司“7·9”叉車高處墜落傷亡一般事故調(diào)查報告

2020年7月9日上午9時36分左右，在柳城縣馬山鎮(zhèn)的鴻源鑫磊石材有限公司內(nèi)，發(fā)生一起叉車高處墜落傷亡事故，造成1人死亡。

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）等有關規(guī)定，柳城縣人民政府成立柳城縣鴻源鑫磊石材有限公司“7·9”叉車高處墜落傷亡一般事故調(diào)查組（以下簡稱：事故調(diào)查組，名單見附件一），由縣人民政府副縣長陳震任調(diào)查組組長，成員由縣政府辦、公安局、應急局、人社局、總工會、自然資源局、馬山鎮(zhèn)政府等相關人員組成，對事故展開全面調(diào)查。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，對事故當事人及事故相關人員進行調(diào)查取證，并對事發(fā)地點進行了實地勘查。通過調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故的原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任單位及責任人的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了防范和整改措施?，F(xiàn)將有關情況報告如下：

一、事故發(fā)生單位概況與事故類別

（一）事故發(fā)生單位概況

名????稱：柳城縣鴻源鑫磊石材有限公司

類????型：有限責任公司（自然人投資或控股）

單位地址：柳城縣大埔鎮(zhèn)白陽中路39號

主要負責人：陶承周

注冊資金：壹仟萬圓整

成立日期：2017年10月26日

經(jīng)營范圍:建筑裝飾用石開采、加工、銷售等。（詳見企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照副本，統(tǒng)一社會信用代碼：91450222MA5MULXX7B（1-1）。

（二）事故發(fā)生地點基本情況：

事故發(fā)生地點是柳城縣鴻源鑫磊石材有限公司內(nèi)開采面第二平臺。

二、事故經(jīng)過及救援情況

2020年7月9日上午9點36分左右，柳城縣鴻源鑫磊石材有限公司叉車司機樊崇達駕駛叉車在開采面第二層平臺裝運大理石荒料過程中，從平臺層上連人帶車墜落到開采面第三層平臺。

發(fā)現(xiàn)事故情況后，現(xiàn)場作業(yè)人員立即撥打120急救，120急救醫(yī)護人員于10點左右將傷者樊崇達送往柳城縣人民醫(yī)院進行搶救，經(jīng)醫(yī)生搶救于當日17點宣布死亡。

三、死者基本情況及事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

四、事故類別：高處墜落。

五、事故發(fā)生原因和事故性質

經(jīng)事故調(diào)查組對事故現(xiàn)場進行勘查，相關人員的詢問調(diào)查以及有關取證材料分析，認定事故發(fā)生原因如下：

（一）直接原因

叉車司機樊崇達違反了《叉裝機安全操作規(guī)程》第3點：在下坡時，應采用制動減速；行駛中叉斗應盡可能降低高度。叉車司機樊崇達在裝運大理石荒料過程中因叉斗高度過高，連人帶車直接沖下開采面第三層平臺，導致事故發(fā)生。

（二）間接原因

1、柳城縣鴻源鑫磊石材有限公司未認真落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，安全管理松懈，未認真履行安全管理職責，作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)管不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并制止員工樊崇達違規(guī)作業(yè)；作業(yè)現(xiàn)場無安全警示標牌標語及安全禁止告示牌；作業(yè)現(xiàn)場邊坡防護墻失效，未及時維修和加固導致事故發(fā)生。

2、柳城縣鴻源鑫磊石材有限公司主要負責人陶承周未認真履行安全生產(chǎn)管理職責，未有效督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。

（三）事故性質

根據(jù)發(fā)生事故的原因分析，調(diào)查認定，柳城縣鴻源鑫磊石材有限公司“7·9”叉車高處墜落傷亡一般事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

六、事故的責任認定及責任追究

(一)?柳城縣鴻源鑫磊石材有限公司制定有相關制度和相關的操作規(guī)程，對生產(chǎn)作業(yè)建立有明確的規(guī)定，但未落實到位；作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)管不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并制止員工樊崇達違規(guī)作業(yè)；作業(yè)現(xiàn)場無安全警示標牌標語及安全禁止告示牌；作業(yè)現(xiàn)場邊坡防護墻失效，未及時維修和加固導致事故發(fā)生。公司對事故的發(fā)生負有責任。建議由柳城縣應急管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)的相關規(guī)定，對該公司給予行政處罰。

(二) 經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查取證，柳城縣鴻源鑫磊石材有限公司主要負責人陶承周未落實安全生產(chǎn)主體責任，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二章第十八條規(guī)定：未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時發(fā)現(xiàn)和消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故的發(fā)生負有管理責任。建議由柳城縣應急管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)的相關規(guī)定，對主要負責人陶承周給予行政處罰。

(三)樊崇達安全意識淡薄，在叉裝方式不規(guī)范的情況下裝運大理石荒料作業(yè)，對事故的發(fā)生負有直接責任，因其已在事故中死亡，故不再追究其責任。

七、事故防范和整改措施

1、柳城縣鴻源鑫磊有限公司及主要負責人陶承周要從這件事故中吸取教訓，建立健全相關規(guī)章制度和操作規(guī)程，并要認真貫徹落實各種安全生產(chǎn)管理制度，提升安全管理水平，加大和加強安全生產(chǎn)教育和培訓，深入開展隱患大排查，加大對生產(chǎn)現(xiàn)場日常安全監(jiān)管及檢查力度。

2、建議相關行業(yè)監(jiān)管部門和屬地鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府加大對相關行業(yè)的監(jiān)管力度，督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責任，加強對企業(yè)從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育，對企業(yè)存在違章指揮、違章操作、違反勞動紀律的“三違”行為進行一次清理和整頓，使企業(yè)形成良好的作業(yè)氛圍，確保生產(chǎn)安全，杜絕類似事故再次發(fā)生。

附件一：柳城縣鴻源鑫磊有限公司“7·9”叉車高處墜落一般事故調(diào)查組成員名單

柳城縣鴻源鑫磊有限公司

“7·9”叉車高處墜落一般事故調(diào)查組

2020年8月19日

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